Souscrire GORCPJ - Garantie Obsèques Rapatriement Protection Juridique Obsèques

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JE DEMANDE
mon affiliation à la Convention d'Adhésion
souscrite par PPA au profit de ses clients auprès de HENNER et La Garantie obsèques, à compte du 1er jour du mois civil suivant la réception par PPA de ce bulletin électronique individuel d'affiliation signé (enregistré sur serveur à titre temporaire, puis sur plateforme de l'assureur.

CONTRAT D'ASSURANCE DECES souscrit par HENNER auprès de l'assureur visé ci-après dans les conditions suivantes de montant de garanties et de conditions tarifaires liées à la dimension de mon foyer et de ma tranche d'âge

MONTANT DE MA GARANTIE (1 : garantie limitées aux frais engagés à concurrence de la garantie souscrite)

La tranche d'âge du souscripteur (chef de famille)

pour le bénéfice des services d'information et de tiers-payant mis en œuvre à destination des familles par l'Association La Garantie obsèques, à laquelle PPA a adhéré.
Je souhaite que mon affiliation garantisse également mon conjoint :

date naissance
Enfant 1 :
date naissance Enfant 1
Enfant 2 :
date naissance Enfant 2
Enfant 3 :
date naissance Enfant 3
Enfant 4 :
date naissance Enfant 4
Enfant 5 :
date naissance Enfant 5

Je signe mon dossier de souscription
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